高額な窓口負担を軽減したいとき（限度額適用認定証）

あらかじめ、健康保険組合に手続きすることで、医療機関窓口での高額な支払いを回避する仕組みがあります。

なお、「限度額適用認定証」は、入院などの際、必ず必要となるものではありません。

原則3ヵ月後に、健康保険組合から高額療養費（付加給付金も同様）が自動的（手続き不要）に支給されます。

そのため、最終的な自己負担額は、「限度額適用認定証」の使用いかんにかかわらず変わりません。

「限度額適用認定証」の効用は、あくまでも、高額療養費が支給されるまでの間、一時的に負担しなければならない自己費用を抑えるためのものです。

1：限度額適用認定証の 「申請手続き」

「被保険者」→「健康保険組合」

事前に健康保険組合宛に①および②をご提出ください。

1. 「健康保険限度額適用認定申請書」（申請書）
2. 受診対象者の「健康保険被保険者証」（原本カード）
   • 写しの送付は不可

「健康保険組合」→「被保険者」

申請書受付日の翌日（原則）に「限度額適用認定証」と「健康保険証」を、申請書に記載いただいた送付先へ「簡易書留」にて返送します。

2：申請にあたっての「留意事項」

「認定証」の発効日

申請があった日（受付日）の属する月の初日　

• 前月以前に遡ることはできません

「認定証」の有効期限

発効日の属する月から最長で1年以内の月の末日

具体的には、健康保険組合で適用対象者の入院見込期間などを考慮のうえ決定します。

「認定証」使用時の窓口負担算定ルール

1. 受診者1人毎に計算されます。
2. 1ケ月単位で計算を行います。
3. 医療機関単位での計算になります。
4. 入院・外来は別々の取り扱いになります。

「認定証」の返却

「認定証」は、必ず返却しなければなりません。

1. 被保険者が資格を喪失したとき
2. 被保険者が加入している保険者に変更があったとき
3. 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき
4. 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき
   （適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったときを含む）
5. 認定証の有効期限に達したとき
6. 適用対象者が高齢者医療制度の対象者となったとき

3：限度額適用認定証の「使用メリット」（受診日が、平成28年4月1日以降の場合）

事例①

自己負担額が「高額」になる場合、「一時費用を抑えるのに有効」です。

• 収入の多い（標準報酬月額の高い）方は、相応の負担が求められますのでご注意ください。

窓口負担額 ＝30万円（負担割合3割：総医療費100万円）

事例②

自己負担額が比較的、「軽微」ですむ場合、一時費用の軽減効果は期待できません。

• 申請前に、自己負担額がどれぐらいになるのか、受診機関に確認されることをお勧めします。

窓口負担額＝3万円（負担割合3割：総医療費10万円）

4：限度額適用認定証を「使用しなかった」場合の 高額療養費等の精算 について

医療機関等から健康保険組合に対する保険請求（診療報酬明細書＝レセプト）に基づき、高額療養費（付加給付金も同様）の支給基準に該当する場合は、受診月から起算して3ヵ月後（原則）に、自動的に給付いたします。（手続き不要）

詳細は、こちらの頁をご覧ください。