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医療費が高額になったとき
当健康保険組合では、医療費が高額になった場合、健康保険法で定められた法定給付（高額療養費）に加え、付加給付金を支給し、自己負担のさらなる軽減を図っています。
手続きは、健康保険組合で行うため、不要です。
1：法定給付（高額療養費）
平成27年1月1日受診日より適用
健康保険適用の自己負担額が下表の限度額を超えた場合、超過額を「法定給付（高額療養費）」として健康保険組合から支給します。 計算単位は、1人当たり・1ヶ月・同一医療機関（入院・外来は別々の扱い）で行います。
高額療養費は、自己負担額から被保険者の収入（標準報酬月額）区分に応じ、下表①の限度額を控除した額になります。
②長期高額医療負担の軽減（同一世帯で1年間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目から限度額が下がります）
③世帯高額医療負担の軽減（同一世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担をしたものが複数ある場合は、合算のうえ計算します）
| 70歳未満の場合 | ①：通常の限度額（控除額） | ②：4回目以降の限度額（控除額） | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋ （総医療費－842,000円）×1% |
140,100円 |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 |
167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1% |
93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 |
80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1% |
44,400円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
57,600円 | 44,400円 |
| オ | 低所得者 （住民税非課税） |
35,400円 | 24,600円 |
- 同一医療機関とは、同一病院、同一歯科医院など、受診された医療機関が同じであることを意味します。
ただし、入院･外来は別々の扱いになります。 - 1ヶ月とは、月の初日から末日までの暦月単位を意味します。
- 70歳以上74歳未満の人の場合は計算式が異なります。
2：付加給付（一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金）
平成28年4月1日受診日より適用
上記1での自己負担額から、被保険者の収入（標準報酬月額）区分に応じ、下表の金額を控除した額を支給します。
- 平成28年4月1日受診分から、ア標準報酬月額83万円以上の収入区分について、自己負担控除額につき、１万円の引き上げを行いました。
| 70歳未満の場合 | ①被保険者（本人） | ②被扶養者（家族） | ③世帯合算 | |
|---|---|---|---|---|
| 一部負担還元金 訪問看護療養費付加金 |
家族療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金 |
合算高額療養費付加金 | ||
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
※45,000円 | ※50,000円 | ※45,000円 |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 |
35,000円 | 40,000円 | 35,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 |
25,000円 | 30,000円 | 25,000円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
25,000円 | 30,000円 | 25,000円 |
| オ | 低所得者 （市町村民税非課税） |
25,000円 | 30,000円 | 25,000円 |
計算した結果が
- 1,000円未満の場合は、支給されません。
- 10円未満の端数がある場合は、切り捨ていたします。
- 高額療養費および、公費助成を既に受けている場合は、控除のうえ支給いたします。
- ③世帯合算（合算高額療養費付加金）については、上記1の③でいう「合算高額療養費」とのセット支給になります。
（「合算高額療養費付加金」単独での支給はありません）
3：支給日、支給方法など
手続きは不要です。（医療機関等からの保険請求にもとづき、健康保険組合にて自動計算処理を行います）
| 支給の時期 | 受診月から起算して3ヶ月後（原則）
|
||
|---|---|---|---|
| 支給方法 | 在職者 | 事業所委任払い | ほとんどの事業所では、給与精算扱いにて支給を行います。 |
| 退職者 | 個人払い | 健康保険組合から、銀行振込いたします。 | |
支給の際、給付内容を記した「給付金支給決定通知書」を発行しますのでご確認ください。
|
|||
4：支給額の具体例（受診日が、平成28年4月1日以降の事例）
参考
受診者 ＝被保険者（本人）
負担割合 ＝3割
窓口負担額 ＝30万円（総医療費100万円）
| 健保給付金（自動支給） | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| A 窓口自己負担金 |
B 高額療養費 |
C 付加給付 |
D＝A－B－C 最終的自己負担金 |
||
| ア | 標準報酬月額 83万以上 |
300,000円 | 45,820円 | 209,180円 | 45,000円 |
| イ | 標準報酬月額 53万円～79万円 |
300,000円 | 128,180円 | 136,820円 | 35,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28万円～50万円 |
300,000円 | 212,570円 | 62,430円 | 25,000円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
300,000円 | 242,400円 | 32,600円 | 25,000円 |
| オ | 低所得者 （住民税非課税） |
300,000円 | 264,600円 | 10,400円 | 25,000円 |
思いがけない入院手術！高額な窓口支払をされたとしても、当組合では、付加給付制度により最終的負担額は、軽微に抑えられる仕組みとなっています。（表D欄参照）
- 付加給付がない保険では、上表のC＋Dが最終的な自己負担となります
5：窓口負担を軽減したい場合（限度額適用認定証）
あらかじめ、健康保険組合に手続きすることで、医療機関窓口での高額な支払いを回避する仕組みがあります。
具体的な手続きについては、こちらをご覧ください。
「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することで、健康保険組合が「高額療養費相当額」（上表事例B欄）を医療機関へ支払う扱いとなります。そのため、本来負担すべき窓口負担額(A欄）から「高額療養費相当額(B欄）」が差し引かれるため、実際の負担額が少なくなります。（C欄＋D欄の合計）
なお、付加給付金（C欄）は、後日、健康保険組合から自動的に給付されるため（上記「3：支給日、支給方法など」参照）、最終的な自己負担額(D欄）は、「限度額適用認定証」を使用した場合、しない場合との違いはありません。
6：特定疾病になってしまった場合（特定疾病療養受療証）
長い期間の治療が必要で、そのうえ高額な医療費がかかる特定の3つの病気（※1）になった場合は、申請により「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
受療証を提示することで、自己負担限度額が月10,000円（※2）となり、これを超えた額については、高額療養費として健康保険組合が医療機関に支払うため、本人の窓口負担は10,000円（※2）に抑えることができます。
- 特定の3つの病気とは、
- 「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」
- 「血友病」
- 「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」
- 標準報酬月額53万円以上に該当する人は、20,000円になります。
手続き方法、申請書類については個別にご案内しますので、健康保険組合までご連絡ください。
7：医療と介護の自己負担が高額になったとき（高額介護合算療養費）
「高額介護合算療養費」は、医療保険と介護保険のどちらも利用する世帯における、著しく高額な自己負担の軽減を図ることを目的とした給付です。
医療保険と介護保険の自己負担を合算し、収入区分に応じて定められている一定の限度額を超える場合は、医療保険と介護保険の制度別に按分計算を行い、健康保険組合からは「高額介護合算療養費として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として、それぞれの保険者から支給されます。
- 自己負担額の対象となる期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に支払った額です。
- 70歳未満の人の自己負担の合算は、1か月1件21,000円以上の自己負担があるものに限られます。
- 健康保険組合から高額療養費や付加給付金、自治体からの助成等がある場合は、控除後の額が合算対象となります。
- 入院時食事療養などの標準負担額、差額ベッド代などの保険外併用療養費の上乗せ部分の自己負担額は対象になりません。
手続きについては、市区町村に「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、市区町村から「自己負担額証明書」の交付を受ける必要がありますので、先ずは市区町村にご相談ください。