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各種届出・申請書
申請書、記入例一覧 ※各申請書のExcel版についてはダウンロードのうえ、ご使用ください。
適用関係
| 名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動増）届（被扶養者を増やすとき） |  |
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| 被扶養者（異動増）届にかかる申立書 | |
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― |
| 雇用保険の受給に係る誓約書 | |
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| 健康保険被扶養者（異動減）届（被扶養者を減らすとき） | |
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| 被扶養者（異動減）届にかかる申立書 | |
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― |
| 健康保険被保険者証再交付申請書（紛失・盗難用） | |
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| 健康保険被保険者証再交付申請書（毀損・無余白用） | |
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| 健康保険被保険者証滅失届 | |
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| 健康保険住所・氏名変更届 | |
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| 退職後の健康保険調査届 | |
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| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | |
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| 健康保険被扶養者（異動増）届 任継専用 | |
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| 健康保険被扶養者（異動減）届 任継専用 | |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
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| 健康保険限度額適用認定申請書（申請書） | |
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現金給付関係
| 名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金請求書 | |
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| 出産手当金請求書 | |
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| 療養費支給申請書（立て替え払い） | |
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| 療養費支給申請書（治療用装具） | |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう）令和6年9月分まで | |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう）令和6年10月分から | |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和6年9月分まで | |
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| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和6年10月分から | |
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| 傷病届 | |
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| 埋葬料（費）請求書 | |
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海外療養費関係
| 名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（海外療養費） | |
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| 診療内容明細書・領収明細書 | ― | |
― |
| 診療内容明細書・領収明細書（歯科） | ― | |
― |
| 海外の医療機関等に療養内容等の照会を行うことに関する同意書 | ― | |
― |
第三者行為関係
| 名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 健康保険 第三者行為（業務外）による傷病届 | ― | |
― |
| 事故発生状況報告書 | ― | |
― |
| 同意書 | ― | |
― |
| 第三者側の損害賠償責任保険契約内容 | ― | |
― |
出産育児一時金関係
- 出産育児一時金の受取方法は3種類あり、請求書類はそれぞれで異なりますので、最初はこちらをご確認のうえ、受取方法に即した請求書をご利用ください。
保健事業関係
| 名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | |
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契約保養所利用申請書（新規申請用）
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（記入例A） |
（記入例B） |
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（記入例C） |
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（記入例D） |
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（記入例E） |
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| 契約保養所利用申請書 （予約変更後の再提出用） | |
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― |
| 契約保養所利用申請取消書 | |
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― |
| 人間ドック・がん検診等利用申込書兼補助金申請書 | |
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― |
| 体育奨励事業実施計画書兼承認書 | |
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― |
| 体育奨励事業実施報告書 | |
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― |
| 体育奨励事業参加者名簿 | |
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| 用具借用書 | |
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