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各種届出・申請書
申請書、記入例一覧 ※各申請書のExcel版についてはダウンロードのうえ、ご使用ください。
適用関係
現金給付関係
名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
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傷病手当金請求書 | ![]() |
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出産手当金請求書 | ![]() |
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療養費支給申請書(立て替え払い) | ![]() |
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療養費支給申請書(治療用装具) | ![]() |
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療養費支給申請書(はり・きゅう)令和6年9月分まで | ![]() |
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療養費支給申請書(はり・きゅう)令和6年10月分から | ![]() |
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療養費支給申請書(あんま・マッサージ)令和6年9月分まで | ![]() |
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療養費支給申請書(あんま・マッサージ)令和6年10月分から | ![]() |
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傷病届 | ![]() |
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埋葬料(費)請求書 | ![]() |
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海外療養費関係
名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
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療養費支給申請書(海外療養費) | ![]() |
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診療内容明細書・領収明細書 | ― | ![]() |
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診療内容明細書・領収明細書(歯科) | ― | ![]() |
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海外の医療機関等に療養内容等の照会を行うことに関する同意書 | ― | ![]() |
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第三者行為関係
名称 | Excel版 | PDF版 | 記入例 |
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健康保険 第三者行為(業務外)による傷病届 | ― | ![]() |
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事故発生状況報告書 | ― | ![]() |
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同意書 | ― | ![]() |
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第三者側の損害賠償責任保険契約内容 | ― | ![]() |
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出産育児一時金関係
- 出産育児一時金の受取方法は3種類あり、請求書類はそれぞれで異なりますので、最初はこちらをご確認のうえ、受取方法に即した請求書をご利用ください。