近畿日本ツーリスト健康保険組合

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各種届出・申請書

申請書、記入例一覧 各申請書のExcel版についてはダウンロードのうえ、ご使用ください。

適用関係

名称 Excel版 PDF版 記入例
健康保険被扶養者(異動増)届(被扶養者を増やすとき)
被扶養者(異動増)届にかかる申立書
雇用保険の受給に係る誓約書
健康保険被扶養者(異動減)届(被扶養者を減らすとき)
被扶養者(異動減)届にかかる申立書
健康保険被保険者証再交付申請書(紛失・盗難用)
健康保険被保険者証再交付申請書(毀損・無余白用)
健康保険被保険者証滅失届
健康保険住所・氏名変更届
退職後の健康保険調査届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険被扶養者(異動増)届 任継専用
健康保険被扶養者(異動減)届 任継専用 
任意継続被保険者資格喪失申出書
健康保険限度額適用認定申請書(申請書)

現金給付関係

名称 Excel版 PDF版 記入例
傷病手当金請求書
出産手当金請求書
療養費支給申請書(立て替え払い)
療養費支給申請書(治療用装具)
療養費支給申請書(はり・きゅう)令和6年9月分まで
療養費支給申請書(はり・きゅう)令和6年10月分から
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)令和6年9月分まで
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)令和6年10月分から
傷病届
埋葬料(費)請求書

海外療養費関係

名称 Excel版 PDF版 記入例
療養費支給申請書(海外療養費)
 診療内容明細書・領収明細書
 診療内容明細書・領収明細書(歯科)
 海外の医療機関等に療養内容等の照会を行うことに関する同意書

第三者行為関係

名称 Excel版 PDF版 記入例
健康保険 第三者行為(業務外)による傷病届
 事故発生状況報告書
 同意書
 第三者側の損害賠償責任保険契約内容

出産育児一時金関係

保健事業関係

名称 Excel版 PDF版 記入例
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
契約保養所利用申請書(新規申請用)
  • 記入例
    A:被保険者本人のみで利用する場合
    B:被保険者本人以外は被扶養者で利用する場合
    C:複数人の被保険者(知人等)で利用する場合
    D:複数人の被保険者(夫婦)で利用する場合
    E:被扶養者のみで利用する場合

(記入例A)

(記入例B)

(記入例C)

(記入例D)

(記入例E)
契約保養所利用申請書 (予約変更後の再提出用)
契約保養所利用申請取消書 
人間ドック・がん検診等利用申込書兼補助金申請書
体育奨励事業実施計画書兼承認書
体育奨励事業実施報告書
体育奨励事業参加者名簿
用具借用書